Você tem fome de quê? Esta é a pergunta que não quer calar na música “Comida”, dos Titãs. A letra discute o lugar que a comida pode tomar na vida das pessoas e afirma que o sustento material não é suficiente para ser feliz: “A gente não quer só comer, a gente quer comer e quer fazer amor. A gente não quer só comer, a gente quer prazer pra aliviar a dor. A gente não quer só dinheiro, a gente quer dinheiro e felicidade”.
Num mundo de excesso de oferta de bens adquiríveis, inclusive alimentos, necessidades emocionais podem manifestar-se simbolicamente através dos alimentos e dos hábitos alimentares. Não é para menos que os chamados transtornos alimentares estão entre as mais características patologias do narcisismo, uma vez que estão intimamente associados à imagem corporal e a problemas de auto-estima. Entre estes estão a anorexia nervosa e a bulimia, que são importantes para nós porque ocorrem especialmente na adolescência. Embora a obesidade não seja considerada pelas classificações oficiais um problema psiquiátrico, temos razões para incluí-la neste capítulo pelos aspectos emocionais relacionados a esta condição que já se transformou num grave problema de saúde pública.
ANOREXIA NERVOSA
A anorexia nervosa é um distúrbio grave, que pode levar à morte. Um caso que se tornou público, no Brasil foi o da modelo Ana Carolina Macan, que faleceu em 2006 aos 21 anos de idade, então com 1,74 m de altura e 40 quilos de peso. Sua morte foi devida à inanição e a complicações renais dela decorrentes, e desencadeou uma grande discussão sobre a falta de diagnóstico e tratamento adequados e sobre as condições de trabalho na indústria da moda. De fato, esta condição afeta com maior frequência pessoas para quem o corpo e a aparência têm grande importância, como modelos, atletas e bailarinas.
Este é um transtorno psiquiátrico típico da adolescência, que acomete principalmente o sexo feminino (cerca de 90% dos casos), ou rapazes homossexuais. Suas principais características são uma perda de peso importante, decorrente de restrição alimentar auto-imposta, com repercussões para a saúde global (distúrbios metabólicos, interrupção da menstruação) e com distorção da imagem corporal (Abreu e cols., 2006).
A distorção da própria imagem caracteriza uma dismorfofobia, palavra que vem do grego: dis (alteração) morfo (forma) fobia (medo). Esta condição, que pode aparecer em outros quadros psiquiátricos, é importante para o diagnóstico da anorexia nervosa. Por mais magra que esteja, a garota enxerga-se ainda gorda, ou vê depósitos indesejáveis de gordura em partes do corpo coma barriga e culote, o que a leva a persistir na dieta. O intenso medo de ganhar peso geralmente torna-se o centro da sua vida, e há uma grave negação dos riscos à saúde e dos problemas familiares decorrentes da sua conduta.
As causas do transtorno são complexas e multifatoriais. Além dos aspectos culturais e profissionais já assinalados, existem fatores familiares e psicológicos. Várias teorias apontam a anorexia nervosa como uma expressão do desejo inconsciente de manter um controle mágico sobre o próprio corpo, com o objetivo de estabelecer uma fronteira entre si-mesmo e os outros. É algo como se a paciente pensasse, inconscientemente, “vocês podem fazer qualquer coisa, mas não podem me obrigar a comer. Pelo menos sobre o meu corpo eu mesma que mando!”.
Na história de muitos dos jovens que apresentam o problema aparecem também os abusos psicológicos, físicos e sexuais. Principalmente neste último caso, a anorexia pode representar uma tentativa de conter o crescimento, o que inclui o não desenvolvimento das características sexuais (as formas arredondadas, os seios, os pelos pubianos, etc.). De certa forma, as pacientes encenam no próprio corpo – como uma denúncia silenciosa – a agressão a que foram submetidas, ao mesmo tempo em que revidam o sofrimento vivenciado. Mesmo em pacientes que já passaram pela puberdade, o quadro pode levar à interrupção da menstruação, e a perda de gordura faz com que desapareçam os atrativos físicos associados à sensualidade.
O tratamento deve envolver uma equipe multidisciplinar. Não existem medicamentos específicos para esta condição, sendo utilizados geralmente antidepressivos e outros psicotrópicos – como os antipsicóticos – em função das características de cada caso e das patologias associadas. As terapias individuais, grupais e familiares também fazem parte dos recursos terapêuticos empregados. Em muitos casos, pode ser necessária a internação hospitalar para iniciar medidas terapêuticas mais drásticas e manter a paciente viva.
Há uma indicação formal para internação quando o Índice de Massa Corporal (IMC) estiver inferior a 16,5. Este é um indicador de peso obtido através do seguinte cálculo: peso/altura2. O IMC normal localiza-se entre 18,5 e 25. A modelo Ana Carolina, quando faleceu, estava com um IMC de 13,5!
Um caso clínico nos ajudará a entender melhor algumas dinâmicas familiares que podem estar na base dessa complexa condição. Este é um exemplo de quando um membro da família funciona como porta-voz do grupo, e seu sintoma denuncia um problema que inclui o sistema familiar como um todo.
A terapia do grupo familiar mostrou que Clara vingava-se dos pais criando um problema que lhes trazia também sofrimento, ao mesmo tempo em que praticamente os conduziu a procurarem ajuda. No momento em que os problemas conjugais passaram a ser tratados, o sintoma de certa forma perdeu sua função. De fato, a família pode ser um contexto de construção da doença, assim como de cura (Soar Filho, 2003).
Entretanto, sempre é bom lembrar que cada paciente requer uma abordagem diferenciada, e que o caso acima não deve ser tomado como um modelo que funcionaria igualmente para todos os pacientes.
BULIMIA NERVOSA
A bulimia nervosa é outro grave problema, embora subestimado e sub-diagnosticado. Neste transtorno, ocorrem ataques de gula – binge-eating – em que a pessoa ingere uma quantidade enorme de comida, após os quais sobrevém uma grande sensação de mal-estar físico e emocional.
No tipo “purgativo” de bulimia, os episódios de comer compulsivo são seguidos de medidas ou manobras para eliminar o excesso de alimentação, sendo a mais comum o vômito auto-induzido, assim como o uso de diuréticos e laxantes. No tipo “não-purgativo” a pessoa tenta perder o que ingeriu praticando atividades físicas em excesso, ou através de jejum. Em geral os períodos de jejum que se seguem aos episódios de binge levam a novos descontroles alimentares, mantendo-se assim um ciclo vicioso.
O termo bulimia é proveniente do grego, e significa literalmente uma fome (limos) de boi (bous). A condição afeta predominantemente pessoas do sexo feminino e jovens, embora não costume ocorrer tão precocemente quanto a anorexia. Ao contrário desta, os portadores geralmente não apresentam grande variação do peso.
Entre as complicações médicas que decorrem do transtorno estão alterações hormonais e metabólicas, aumento das glândulas parótidas e problemas dentários, causados pelos vômitos repetidos. Assim como a anorexia, a bulimia nervosa frequentemente está associada a outros transtornos psiquiátricos, como os transtornos de humor e de personalidade.
Como em outros transtornos mentais, as causas da bulimia são multifatoriais e complexas. Em programa exibido pelo canal de tevê GNT, foram entrevistadas alunas de uma high school de Beverly Hills, uma das regiões do mundo onde o culto ao corpo e à juventude é mais marcante, inclusive pela proximidade a Hollywood. Muitas garotas revelaram que praticavam vômitos auto-induzidos após as refeições, e que os banheiros da escola rescendiam a vômito, tamanho o número de alunas (e alunos) que faziam o mesmo.
O que foi dito sobre o tratamento da anorexia vale também para a bulimia, especialmente quanto à necessidade de uma abordagem multidisciplinar integrada. Além dos antidepressivos, outros medicamentos que controlam a impulsividade podem ser úteis. Nos últimos anos vêm sendo utilizadas com sucesso técnicas de terapia cognitivo-comportamental, como a manutenção de um diário alimentar pelo paciente.
OBESIDADE
No pólo oposto ao da anorexia está a obesidade, que constitui um grande paradoxo da sociedade contemporânea. Ao mesmo tempo em que os modelos de beleza apontam para uma magreza cada vez maior, a sociedade de consumo oferece alimentos em quantidades crescentes. Nos Estados Unidos, o tamanho dos lanches e refrigerantes não para de crescer. Também a qualidade da alimentação mudou muito, e hoje predominam alimentos industrializados, hipercalóricos e com excesso de sal e de gorduras. Essa contradição pode muito bem ser chamada de “paradoxo da magreza”.
Está ocorrendo, hoje, uma verdadeira pandemia de obesidade em todas as sociedades desenvolvidas, e mesmo nas mais pobres, inclusive com um número crescente de crianças e adolescentes afetados. Outro aspecto paradoxal da obesidade é o fato de que os setores da população mais afetados são aqueles com menores níveis sócio-econômico e educacional (Azevedo, 2006).
Enquanto a sociedade induz ao ganho de peso, a cultura exige cada vez mais redução de peso. Como efeito colateral, há uma busca desenfreada por tratamentos cirúrgicos para a redução de peso, como as lipoaspirações e as cirurgias de redução do estômago. A demanda por ajuda para lidar com problemas de sobrepeso aparece também na florescente indústria de produtos light e diet, em publicações especializadas em “boa forma”, na proliferação de academias e personal trainers, assim como nos consultórios de endocrinologistas, nutricionistas, psicólogos e psiquiatras.
Nos últimos anos tenho realizado um grande número de avaliações psiquiátricas como parte dos exames pré-operatórios para cirurgias bariátricas (de emagrecimento), e acompanhado pacientes no pós-operatório. Vejo, com preocupação, crescer o número de adolescentes que buscam este recurso, inicialmente criado como uma solução extrema.
Do ponto de vista clínico, considera-se obesidade quando o IMC está igual ou superior a 30. Nãohá evidências científicas de que a obesidade esteja necessariamente associada a problemas psicológicos ou psiquiátricos. Ainda assim, sabe-se que a ansiedade e a depressão podem ser tanto causa quanto consequência da obesidade.
Estudos com a população geral não encontraram mais problemas psiquiátricos entre obesos do que não obesos. Entretanto, entre aqueles que procuram ajuda especializada, há claramente uma maior prevalência de transtornos psiquiátricos. Numa pesquisa feita com candidatos a cirurgia bariátrica, foram encontradas com mais frequência depressão e ansiedade, e existe relação entre a gravidade da obesidade e uma história de depressão e transtornos alimentares. Quase metade (45%) deste grupo de pacientes apresentou história de algum transtorno do humor (depressão ou transtorno bipolar) ao longo da vida . Estes pacientes são mais propensos igualmente a apresentarem transtornos de ansiedade e de controle de impulsos, como abuso de drogas e outras compulsões, inclusive a compulsão alimentar (Kalarckian e cols, 2007).
A obesidade pode, assim como a anorexia e a bulimia, estar associada a uma história de violência sexual na infância, ou de sexualização excessiva dos vínculos entre a criança e seus pais ou outros adultos e parentes próximos. Não é raro observar-se que uma adolescente obesa tenta esconder, sob a gordura, o corpo sensual que poderia desencadear desejo do outro. De forma semelhante, muitas vezes a fome de alimentos - e a obesidade decorrente - representa uma fome insaciável de amor e atenção.
CORPO E AUTO-ESTIMA
Um registro sinistro da mitificação da beleza e da juventude em nosso meio encontra-se na pesquisa da Universidade de São Paulo, junto a setecentos estudantes da área da saúde de ambos os sexos, de vários estados, com idades entre 17 e 26 anos. Foi perguntado a eles o que pensavam sobre o próprio corpo: três quartos desaprovavam a própria aparência física e se incomodavam com pequenos detalhes, e 80% afirmaram que mudariam características do corpo para melhorar a aparência. Esses resultados não seriam tão graves não fosse o fato de que 90% estavam longe de ser obesos, o peso de 65% deles era considerado normal para idade e altura, e 13% revelaram provocar vômitos e usar outros meios purgativos após comer (Ribeiro & Zorzetto, 2004).
Uma paciente minha, estudante universitária de 25 anos de idade, cujo peso era normal, revelou seu sentimento de inadequação, confirmando os dados da pesquisa mencionada. Ela reconhece, aqui, o poder dos modelos e o impacto destes sobre sua própria percepção corporal:
Os transtornos alimentares fazem parte de um conjunto de patologias narcísicas, ou seja, da auto-estima. Quando dizemos "narcísicos", em psicanálise, não estamos falando de excesso de amor próprio, no sentido mais popular de narcisismo, mas da busca de amor-próprio. São as manifestações de uma busca desenfreada por admiração, reconhecimento e amor.
A aparência, mais do que nunca, substitui hoje outras qualidades pessoais abstratas, como as virtudes pessoais. A admiração dos atributos físicos tomou o lugar da valorização do conhecimento, da capacidade produtiva, dos vínculos afetivos e da sabedoria. É a busca do olhar do outro, do seu desejo, de sua apreciação e de seu reconhecimento. A fome de amor, desse alimento vital para a manutenção da auto-estima, facilmente corre o risco de se transformar na fome física, ou na sua negação total. Afinal, nós temos fome quê?
Referências
Azevedo, A.P. (2006) Aspectos psicológicos e psiquiátricos da obesidade. Em: C.N. Abreu; F.T. Salzano; F. Vasques e cols. Síndromes psiquiátricas. Diagnóstico e entrevista para profissionais de saúde mental. Porto Alegre: Artmed.
Kalarchian & cols (2007) Psychiatric Disorders Among Bariatric Surgery Candidates: Relationship to Obesity and Functional Health Status. Am J Psychiatry, 164: 328-334.
Ribeiro, M. & Zorzetto, R. (2004) O avesso de Narciso. Pesquisa FAPESP, n. 103, p. 34-9.
Salzano, F.T. & Cordás, T.A. (2006) Transtornos da Alimentação. Em: C.N. Abreu; F.T. Salzano; F. Vasques e cols. Síndromes psiquiátricas. Diagnóstico e entrevista para profissionais de saúde mental. Porto Alegre: Artmed.
Soar Filho, E.J. (2003) O médico e a família do paciente. Em: A. Cataldo Neto; G.J.C. Gauer & N.F. Furtado. Psiquiatria para Estudantes de Medicina. Porto Alegre: EDIPUCRS.
Num mundo de excesso de oferta de bens adquiríveis, inclusive alimentos, necessidades emocionais podem manifestar-se simbolicamente através dos alimentos e dos hábitos alimentares. Não é para menos que os chamados transtornos alimentares estão entre as mais características patologias do narcisismo, uma vez que estão intimamente associados à imagem corporal e a problemas de auto-estima. Entre estes estão a anorexia nervosa e a bulimia, que são importantes para nós porque ocorrem especialmente na adolescência. Embora a obesidade não seja considerada pelas classificações oficiais um problema psiquiátrico, temos razões para incluí-la neste capítulo pelos aspectos emocionais relacionados a esta condição que já se transformou num grave problema de saúde pública.
ANOREXIA NERVOSA
A anorexia nervosa é um distúrbio grave, que pode levar à morte. Um caso que se tornou público, no Brasil foi o da modelo Ana Carolina Macan, que faleceu em 2006 aos 21 anos de idade, então com 1,74 m de altura e 40 quilos de peso. Sua morte foi devida à inanição e a complicações renais dela decorrentes, e desencadeou uma grande discussão sobre a falta de diagnóstico e tratamento adequados e sobre as condições de trabalho na indústria da moda. De fato, esta condição afeta com maior frequência pessoas para quem o corpo e a aparência têm grande importância, como modelos, atletas e bailarinas.
Este é um transtorno psiquiátrico típico da adolescência, que acomete principalmente o sexo feminino (cerca de 90% dos casos), ou rapazes homossexuais. Suas principais características são uma perda de peso importante, decorrente de restrição alimentar auto-imposta, com repercussões para a saúde global (distúrbios metabólicos, interrupção da menstruação) e com distorção da imagem corporal (Abreu e cols., 2006).
A distorção da própria imagem caracteriza uma dismorfofobia, palavra que vem do grego: dis (alteração) morfo (forma) fobia (medo). Esta condição, que pode aparecer em outros quadros psiquiátricos, é importante para o diagnóstico da anorexia nervosa. Por mais magra que esteja, a garota enxerga-se ainda gorda, ou vê depósitos indesejáveis de gordura em partes do corpo coma barriga e culote, o que a leva a persistir na dieta. O intenso medo de ganhar peso geralmente torna-se o centro da sua vida, e há uma grave negação dos riscos à saúde e dos problemas familiares decorrentes da sua conduta.
As causas do transtorno são complexas e multifatoriais. Além dos aspectos culturais e profissionais já assinalados, existem fatores familiares e psicológicos. Várias teorias apontam a anorexia nervosa como uma expressão do desejo inconsciente de manter um controle mágico sobre o próprio corpo, com o objetivo de estabelecer uma fronteira entre si-mesmo e os outros. É algo como se a paciente pensasse, inconscientemente, “vocês podem fazer qualquer coisa, mas não podem me obrigar a comer. Pelo menos sobre o meu corpo eu mesma que mando!”.
Na história de muitos dos jovens que apresentam o problema aparecem também os abusos psicológicos, físicos e sexuais. Principalmente neste último caso, a anorexia pode representar uma tentativa de conter o crescimento, o que inclui o não desenvolvimento das características sexuais (as formas arredondadas, os seios, os pelos pubianos, etc.). De certa forma, as pacientes encenam no próprio corpo – como uma denúncia silenciosa – a agressão a que foram submetidas, ao mesmo tempo em que revidam o sofrimento vivenciado. Mesmo em pacientes que já passaram pela puberdade, o quadro pode levar à interrupção da menstruação, e a perda de gordura faz com que desapareçam os atrativos físicos associados à sensualidade.
O tratamento deve envolver uma equipe multidisciplinar. Não existem medicamentos específicos para esta condição, sendo utilizados geralmente antidepressivos e outros psicotrópicos – como os antipsicóticos – em função das características de cada caso e das patologias associadas. As terapias individuais, grupais e familiares também fazem parte dos recursos terapêuticos empregados. Em muitos casos, pode ser necessária a internação hospitalar para iniciar medidas terapêuticas mais drásticas e manter a paciente viva.
Há uma indicação formal para internação quando o Índice de Massa Corporal (IMC) estiver inferior a 16,5. Este é um indicador de peso obtido através do seguinte cálculo: peso/altura2. O IMC normal localiza-se entre 18,5 e 25. A modelo Ana Carolina, quando faleceu, estava com um IMC de 13,5!
Um caso clínico nos ajudará a entender melhor algumas dinâmicas familiares que podem estar na base dessa complexa condição. Este é um exemplo de quando um membro da família funciona como porta-voz do grupo, e seu sintoma denuncia um problema que inclui o sistema familiar como um todo.
Os pais de Clara, de 17 anos, recorreram a mim com queixas de que a filha vinha emagrecendo de forma perigosa e insistia em se considerar com excesso de peso, apesar de todas as evidencias objetivas em contrário. Como já haviam tentado sem sucesso uma terapia individual, e a jovem apresentava grande resistência inicial ao tratamento, optei por atender o grupo familiar, composto pelos pais na faixa dos 50 anos e por duas filhas: Clara e a irmã Joana, de 22 anos. Ao dizer “venham todos” eu estava comunicando à paciente meu reconhecimento de que ela não era a “culpada” ou a “errada”, como vinha sendo tratada, e tentei estabelecer com ela uma aliança terapêutica.
Já nas primeiras sessões vieram à tona graves problemas conjugais, que incluíam o abuso de álcool pelo pai e agressões físicas mútuas, e uma nítida coalizão entre as mulheres contra o único homem da casa. A mãe mantinha um vínculo de confidência e de dependência emocional com as filhas, principalmente com Clara.
Uma mãe que se apóia na filha está invertendo os papéis e representa geralmente um fardo que uma menina não pode suportar. Este tema foi trabalhado, conotando-se a doença da filha como uma denúncia dos problemas familiares e, ao mesmo tempo, como uma tentativa inconsciente de deter o crescimento. Desta maneira ela poderia permanecer como um escudo entre a mãe e o pai, uma vez que a irmã mais velha já havia saído de casa para estudar fora. Aos poucos Clara foi abandonando o sintoma e, com sua melhora, o tratamento foi centrado no casal. Nessa fase, tratou-se da aposentadoria recente do pai e seu sentimento de confusão frente à nova fase de vida. Revelaram-se, também, problemas de ordem sexual e outros sintomas depressivos e ansiosos de ambos os pais.
Ao longo do tempo ficou evidente a necessidade de tratamento psiquiátrico do pai. Ele foi encaminhado para acompanhamento e, até onde tive notícias, estava medicado e ainda tentando controlar suas crises de agressividade, embora já então em abstinência alcóolica. Apesar dos problemas familiares e das manifestações típicas da adolescência, Clara apresentou melhora completa da anorexia nervosa e encontrava-se bem, tendo sido orientada a seguir em psicoterapia em sua cidade de origem.
A terapia do grupo familiar mostrou que Clara vingava-se dos pais criando um problema que lhes trazia também sofrimento, ao mesmo tempo em que praticamente os conduziu a procurarem ajuda. No momento em que os problemas conjugais passaram a ser tratados, o sintoma de certa forma perdeu sua função. De fato, a família pode ser um contexto de construção da doença, assim como de cura (Soar Filho, 2003).
Entretanto, sempre é bom lembrar que cada paciente requer uma abordagem diferenciada, e que o caso acima não deve ser tomado como um modelo que funcionaria igualmente para todos os pacientes.
BULIMIA NERVOSA
A bulimia nervosa é outro grave problema, embora subestimado e sub-diagnosticado. Neste transtorno, ocorrem ataques de gula – binge-eating – em que a pessoa ingere uma quantidade enorme de comida, após os quais sobrevém uma grande sensação de mal-estar físico e emocional.
No tipo “purgativo” de bulimia, os episódios de comer compulsivo são seguidos de medidas ou manobras para eliminar o excesso de alimentação, sendo a mais comum o vômito auto-induzido, assim como o uso de diuréticos e laxantes. No tipo “não-purgativo” a pessoa tenta perder o que ingeriu praticando atividades físicas em excesso, ou através de jejum. Em geral os períodos de jejum que se seguem aos episódios de binge levam a novos descontroles alimentares, mantendo-se assim um ciclo vicioso.
O termo bulimia é proveniente do grego, e significa literalmente uma fome (limos) de boi (bous). A condição afeta predominantemente pessoas do sexo feminino e jovens, embora não costume ocorrer tão precocemente quanto a anorexia. Ao contrário desta, os portadores geralmente não apresentam grande variação do peso.
Entre as complicações médicas que decorrem do transtorno estão alterações hormonais e metabólicas, aumento das glândulas parótidas e problemas dentários, causados pelos vômitos repetidos. Assim como a anorexia, a bulimia nervosa frequentemente está associada a outros transtornos psiquiátricos, como os transtornos de humor e de personalidade.
Como em outros transtornos mentais, as causas da bulimia são multifatoriais e complexas. Em programa exibido pelo canal de tevê GNT, foram entrevistadas alunas de uma high school de Beverly Hills, uma das regiões do mundo onde o culto ao corpo e à juventude é mais marcante, inclusive pela proximidade a Hollywood. Muitas garotas revelaram que praticavam vômitos auto-induzidos após as refeições, e que os banheiros da escola rescendiam a vômito, tamanho o número de alunas (e alunos) que faziam o mesmo.
O que foi dito sobre o tratamento da anorexia vale também para a bulimia, especialmente quanto à necessidade de uma abordagem multidisciplinar integrada. Além dos antidepressivos, outros medicamentos que controlam a impulsividade podem ser úteis. Nos últimos anos vêm sendo utilizadas com sucesso técnicas de terapia cognitivo-comportamental, como a manutenção de um diário alimentar pelo paciente.
OBESIDADE
No pólo oposto ao da anorexia está a obesidade, que constitui um grande paradoxo da sociedade contemporânea. Ao mesmo tempo em que os modelos de beleza apontam para uma magreza cada vez maior, a sociedade de consumo oferece alimentos em quantidades crescentes. Nos Estados Unidos, o tamanho dos lanches e refrigerantes não para de crescer. Também a qualidade da alimentação mudou muito, e hoje predominam alimentos industrializados, hipercalóricos e com excesso de sal e de gorduras. Essa contradição pode muito bem ser chamada de “paradoxo da magreza”.
Está ocorrendo, hoje, uma verdadeira pandemia de obesidade em todas as sociedades desenvolvidas, e mesmo nas mais pobres, inclusive com um número crescente de crianças e adolescentes afetados. Outro aspecto paradoxal da obesidade é o fato de que os setores da população mais afetados são aqueles com menores níveis sócio-econômico e educacional (Azevedo, 2006).
Enquanto a sociedade induz ao ganho de peso, a cultura exige cada vez mais redução de peso. Como efeito colateral, há uma busca desenfreada por tratamentos cirúrgicos para a redução de peso, como as lipoaspirações e as cirurgias de redução do estômago. A demanda por ajuda para lidar com problemas de sobrepeso aparece também na florescente indústria de produtos light e diet, em publicações especializadas em “boa forma”, na proliferação de academias e personal trainers, assim como nos consultórios de endocrinologistas, nutricionistas, psicólogos e psiquiatras.
Nos últimos anos tenho realizado um grande número de avaliações psiquiátricas como parte dos exames pré-operatórios para cirurgias bariátricas (de emagrecimento), e acompanhado pacientes no pós-operatório. Vejo, com preocupação, crescer o número de adolescentes que buscam este recurso, inicialmente criado como uma solução extrema.
Do ponto de vista clínico, considera-se obesidade quando o IMC está igual ou superior a 30. Nãohá evidências científicas de que a obesidade esteja necessariamente associada a problemas psicológicos ou psiquiátricos. Ainda assim, sabe-se que a ansiedade e a depressão podem ser tanto causa quanto consequência da obesidade.
Estudos com a população geral não encontraram mais problemas psiquiátricos entre obesos do que não obesos. Entretanto, entre aqueles que procuram ajuda especializada, há claramente uma maior prevalência de transtornos psiquiátricos. Numa pesquisa feita com candidatos a cirurgia bariátrica, foram encontradas com mais frequência depressão e ansiedade, e existe relação entre a gravidade da obesidade e uma história de depressão e transtornos alimentares. Quase metade (45%) deste grupo de pacientes apresentou história de algum transtorno do humor (depressão ou transtorno bipolar) ao longo da vida . Estes pacientes são mais propensos igualmente a apresentarem transtornos de ansiedade e de controle de impulsos, como abuso de drogas e outras compulsões, inclusive a compulsão alimentar (Kalarckian e cols, 2007).
A obesidade pode, assim como a anorexia e a bulimia, estar associada a uma história de violência sexual na infância, ou de sexualização excessiva dos vínculos entre a criança e seus pais ou outros adultos e parentes próximos. Não é raro observar-se que uma adolescente obesa tenta esconder, sob a gordura, o corpo sensual que poderia desencadear desejo do outro. De forma semelhante, muitas vezes a fome de alimentos - e a obesidade decorrente - representa uma fome insaciável de amor e atenção.
CORPO E AUTO-ESTIMA
Um registro sinistro da mitificação da beleza e da juventude em nosso meio encontra-se na pesquisa da Universidade de São Paulo, junto a setecentos estudantes da área da saúde de ambos os sexos, de vários estados, com idades entre 17 e 26 anos. Foi perguntado a eles o que pensavam sobre o próprio corpo: três quartos desaprovavam a própria aparência física e se incomodavam com pequenos detalhes, e 80% afirmaram que mudariam características do corpo para melhorar a aparência. Esses resultados não seriam tão graves não fosse o fato de que 90% estavam longe de ser obesos, o peso de 65% deles era considerado normal para idade e altura, e 13% revelaram provocar vômitos e usar outros meios purgativos após comer (Ribeiro & Zorzetto, 2004).
Uma paciente minha, estudante universitária de 25 anos de idade, cujo peso era normal, revelou seu sentimento de inadequação, confirmando os dados da pesquisa mencionada. Ela reconhece, aqui, o poder dos modelos e o impacto destes sobre sua própria percepção corporal:
Eu cresci ouvindo que magérrimo é lindo... Eu acredito nisto, e eu não consigo não pensar assim também. Eu olho pra alguém que não é tão magro, mas é bonito, e eu penso: essa pessoa seria mais bonita se fosse mais magra. É absurdo, mas a minha geração toda pensa assim. Eu mesma perderia mais uns cinco quilos.
Os transtornos alimentares fazem parte de um conjunto de patologias narcísicas, ou seja, da auto-estima. Quando dizemos "narcísicos", em psicanálise, não estamos falando de excesso de amor próprio, no sentido mais popular de narcisismo, mas da busca de amor-próprio. São as manifestações de uma busca desenfreada por admiração, reconhecimento e amor.
A aparência, mais do que nunca, substitui hoje outras qualidades pessoais abstratas, como as virtudes pessoais. A admiração dos atributos físicos tomou o lugar da valorização do conhecimento, da capacidade produtiva, dos vínculos afetivos e da sabedoria. É a busca do olhar do outro, do seu desejo, de sua apreciação e de seu reconhecimento. A fome de amor, desse alimento vital para a manutenção da auto-estima, facilmente corre o risco de se transformar na fome física, ou na sua negação total. Afinal, nós temos fome quê?
Referências
Azevedo, A.P. (2006) Aspectos psicológicos e psiquiátricos da obesidade. Em: C.N. Abreu; F.T. Salzano; F. Vasques e cols. Síndromes psiquiátricas. Diagnóstico e entrevista para profissionais de saúde mental. Porto Alegre: Artmed.
Kalarchian & cols (2007) Psychiatric Disorders Among Bariatric Surgery Candidates: Relationship to Obesity and Functional Health Status. Am J Psychiatry, 164: 328-334.
Ribeiro, M. & Zorzetto, R. (2004) O avesso de Narciso. Pesquisa FAPESP, n. 103, p. 34-9.
Salzano, F.T. & Cordás, T.A. (2006) Transtornos da Alimentação. Em: C.N. Abreu; F.T. Salzano; F. Vasques e cols. Síndromes psiquiátricas. Diagnóstico e entrevista para profissionais de saúde mental. Porto Alegre: Artmed.
Soar Filho, E.J. (2003) O médico e a família do paciente. Em: A. Cataldo Neto; G.J.C. Gauer & N.F. Furtado. Psiquiatria para Estudantes de Medicina. Porto Alegre: EDIPUCRS.
